CEPAL, Naciones Unidas (coordinaci贸n).
Mayo de 2008.
138 pp.
Presentaci贸n.
La salud de que disfrutan las personas no es un asunto aleatorio, como queda sistem谩tica y fehacientemente demostrado a lo largo del presente libro. El bienestar al alcance de los diferentes sectores y categor铆as sociales es funci贸n de la operaci贸n de los mercados, las familias y los Estados, entrelazamiento en el cual son cruciales las pol铆ticas sociales, las pol铆ticas econ贸micas y el desarrollo econ贸mico. Visto as铆, para evaluar las pol铆ticas sociales y los Estados de bienestar es preciso determinar c贸mo responden a las din谩micas de riesgos y a su distribuci贸n social. La cohesi贸n social se ve afectada cuando se difunde la percepci贸n de que en la protecci贸n contra los riesgos hay una ciudadan铆a social de "primera" y de "segunda", y que tal jerarqu铆a adquiere cierto car谩cter estamental cuando se perpet煤a de una generaci贸n a otra. En cambio, cuando el Estado y la sociedad logran establecer mecanismos de protecci贸n contra los riesgos, se fortalece el sentido de pertenencia a la sociedad (CEPAL, 2007a).
De acuerdo con una definici贸n normativa ya cl谩sica (Whitehead, 1991), las inequidades en materia de salud pueden definirse como las diferencias que son innecesarias y evitables y, adem谩s, injustas. Las convenciones, protocolos y declaraciones internacionales, en cuyo marco los Estados han contra铆do obligaciones, han consagrado a la salud como un derecho social. Sin embargo, muchas veces persiste una lacerante distancia entre la igualdad jur铆dica y la desigualdad social, entre la titularidad formal de derechos y la ineficacia de las pol铆ticas p煤blicas para garantizar que sean efectivos. De all铆 la relevancia de los objetivos de desarrollo del Milenio y sus indicadores, que marcan un "m铆nimo civilizatorio" de bienestar de todos los ciudadanos, establecen un derrotero y un plazo para abrir m谩s oportunidades a quienes les han sido negadas y -en tanto imperativo 茅tico- convocan a reunir energ铆as solidarias en la sociedad en torno a pol铆ticas p煤blicas que permitan concretarlas.
En esta oportunidad, bajo la coordinaci贸n de la CEPAL, varios organismos especializados de las Naciones Unidas que trabajan en la regi贸n de Am茅rica Latina y el Caribe, a saber, la Organizaci贸n Panamericana de la Salud (OPS), el Programa Mundial de Alimentos (PMA), el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), el Fondo de Poblaci贸n de las Naciones Unidas (UNFPA) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), con el auspicio de otros organismos del sistema, se unieron para revisar los logros y obst谩culos en materia del avance hacia los objetivos de desarrollo del Milenio relacionados con la salud, para indagar en sus causas y tratar de dimensionar los esfuerzos adicionales que es preciso realizar para cumplir cabalmente con los compromisos adquiridos.
En estos t茅rminos, la regi贸n conforma un abigarrado mosaico, dada la heterogeneidad de las tendencias de los pa铆ses y las profundas disparidades internas, de muy diversa magnitud, que afectan sobre todo a poblaciones discriminadas por su condici贸n 茅tnica y de g茅nero, si bien se han registrado mejoras significativas de la salud de estas mismas poblaciones. Tales tendencias se identifican y precisan a lo largo del informe.
Por una parte, se destacan en el informe tendencias muy positivas, como la reducci贸n de la indigencia que experiment贸 la regi贸n hacia 2007, pero que -con muy contadas excepciones- lamentablemente no es atribuible al incremento de los ingresos laborales. Por otra parte, dadas las restricciones al desarrollo f铆sico, intelectual y emocional que sufren las personas privadas de la alimentaci贸n suficiente para cubrir sus necesidades y sus consecuencias en la salud, educaci贸n y productividad, tambi茅n es muy significativo que los pa铆ses latinoamericanos y caribe帽os hayan dado importantes pasos en la lucha contra la desnutrici贸n global y el cumplimiento de la meta relacionada con el hambre, aunque en algunos pa铆ses el 铆ndice de bajo peso para la edad sigue siendo muy alto. Adem谩s de la reducci贸n del bienestar de las personas, ello origina un alto costo social en t茅rminos de los tratamiestos de salud, ineficiencias en los procesos educativos y p茅rdidas de productividad, lo que fundamenta la necesidad de encarar con denuedo la erradicaci贸n del hambre.
La capacidad de satisfacer la demanda potencial de alimentos difiere significativamente conforme al nivel de desarrollo, la productividad agr铆cola de las econom铆as y los ingreaos de la poblaci贸n, y la indigencia se mide precisamente por la incapacidad de los hogares para consumir una canasta normativa de alimentos; por lo tanto, se incrementa cuando suben los precios de los alimentos y los ingresos de los hogares no aumentan en la misma proporci贸n. En ese sentido, la inusitada y creciente alza de los precios de los alimentos que se observa en el mundo plantea obst谩culos para reducir la indigencia y pende como espada de Damocles en Am茅rica Latina y el Caribe ya que, en ciertas circunstancias, puede provocar un r谩pido incremento de la pobreza extrema, del hambre y de la desnutrici贸n. Es decir, el alza del precio de los alimentos a escala mundial puede marcar una clara inflexi贸n de la tendencia positiva a la reducci贸n de la indigencia en la regi贸n, en la medida que representa un choque de ingreso que afecta desproporcionadamente a la poblaci贸n pobre y vulnerable, aspecto considerado en este informe.
En el per铆odo 1990-2007, dos terceras partes del lapso establecido para alcanzar los objetivos de desarrollo del Milenio, Am茅rica Latina y el Caribe ostenta notables progresos en la salud de su poblaci贸n, en especial de la ni帽ez. La mortalidad de esta franja de la poblaci贸n disminuy贸 sensiblemente y aument贸 la esperanza de vida al nacer. Hasta 2007, era la menor del mundo en desarrollo y su descenso el m谩s acelerado de todas las regiones. Sin embargo, los promedios regionales ocultan grandes disparidades entre pa铆ses, la situaci贸n de los pa铆ses rezagados es heterog茅nea y algunos no parecen siquiera acercarse al cumplimiento de la meta; es casi nula la correlaci贸n positiva entre el nivel de la mortalidad infantil en 1990 y su porcentaje de reducci贸n entre 1990 y 2007, debido a los retos espec铆ficos que implica reducir una mortalidad infantil baja. En cuanto a la mortalidad materna, si bien acus贸 un cierto descenso en la regi贸n de 1997 a 2005, hay un virtual estancamiento de la raz贸n y del n煤mero absoluto de muertes maternas, que es motivo de preocupaci贸n y demuestra la necesidad de esfuerzos adicionales. La atenci贸n prenatal y del parto permite identificar situaciones y pa铆ses donde se requieren mejoras sustanciales, aunque un determinado umbral de atenci贸n del parto no garantiza la disminuci贸n de la mortalidad materna, que depende tambi茅n de la efectividad y calidad de la atenci贸n de los servicios de salud, adem谩s de otros factores socioecon贸micos y ambientales.
Por su parte, en cuanto al combate de enfermedades contemplado en los objetivos de desarrollo del Milenio, se tratan los avances en la reducci贸n del paludismo y de la tuberculosis de la regi贸n y se indaga en las medidas que lo han hecho posible. No as铆 la evoluci贸n del VIH/SIDA, ya que el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) est谩 elaborando un informe espec铆fico para la conferencia internacional que en pocos meses m谩s se celebrar谩 en M茅xico, D.F.
Diversos hallazgos emp铆ricos del estudio revelan claramente que las numerosas causas que determinan el bienestar y la salud de la poblaci贸n guardan entre s铆 un complejo entramado de relaciones. Algunas de ellas se abordan parcialmente con mediciones econom茅tricas correspondientes a un conjunto de pa铆ses que cuentan con encuestas demogr谩ficas y de salud. Asimismo, sobre la base de mediciones descriptivas y econom茅tricas realizadas con encuestas de ingresos y gastos de hogares se analiza el dispar significado que tienen las erogaciones directas en salud que efect煤an los hogares y su desigual distribuci贸n, y se indaga en la desigual demanda reprimida de este gasto, aun cuando los hogares carezcan de cobertura en salud.
Se destaca c贸mo los determinantes de la salud est谩n estrechamente vinculados con la desigualdad de la distribuci贸n socioecon贸mica, lo cual indica que las pol铆ticas de salud deben aplicarse de manera integral y complementaria con otra serie de pol铆ticas -entre otras, en el 谩mbito educativo, de vivienda e infraestructura social b谩sica, de nutrici贸n y de ingresos- y en un entorno macroecon贸mico estable y propicio al crecimiento econ贸mico y a una mejor distribuci贸n de los frutos del desarrollo. Es decir, debe actuarse desde la ra铆z, disminuyendo la desigualdad de la distribuci贸n.
Como tendencia general, la prioridad fiscal otorgada en la regi贸n al gasto p煤blico en salud desde los a帽os noventa fue menor que la de otros sectores sociales -tales como la educaci贸n, la asistencia social y especialmente la seguridad social- y su incremento en el presupuesto total fue moderado. De all铆 que no sorprenda su comportamiento altamente proc铆clico. Reconociendo las dificultades con que tropieza un ejercicio en la materia, a partir de un modelo en que se estiman los a帽os de vida ajustados en funci贸n de la discapacidad (AVAD) que se pierden en los pa铆ses por discapacidad, muerte o ambas y con datos sobre el cociente de costo-efectividad de algunas intervenciones sanitarias, en este informe se proyectan las intervenciones adicionales necesarias para alcanzar los objetivos de desarrollo en 10 pa铆ses, que se extrapolan a la regi贸n. El gasto total de la regi贸n estimado para mantener la cobertura actual en las intervenciones sanitarias utilizadas en el modelo es de 2.036 millones de d贸lares en el a帽o 2007 y 2.328 millones en el a帽o 2015. El gasto adicional necesario para alcanzar los objetivos del Milenio, en un escenario en que se destinan los recursos adicionales de manera uniforme entre todas las intervenciones, es de 53 millones de d贸lares en 2007 y 1.277 millones en 2015. Los resultados obtenidos son coherentes con los niveles de gasto actual destinados por los pa铆ses de la muestra a las intervenciones seleccionadas y con el actual grado de avance alcanzado para cumplir con los objetivos.
Sin embargo, el car谩cter integral que deben tener las pol铆ticas no debe diluir el papel crucial que en sentido estricto cumplen los sistemas de salud para reducir las grandes brechas en este 谩mbito. A tal fin, estos sistemas debieran superar su car谩cter segmentado, que refleja patrones de discriminaci贸n propios de las sociedades en los que se insertan y constituye un gran obst谩culo para la consecuci贸n de los objetivos de desarrollo. Por esta raz贸n, se analiza la integraci贸n del financiamiento de los sistemas con el objeto de alcanzar niveles m谩s elevados de solidaridad, evitar la selecci贸n de riesgos y progresar hacia coberturas equitativas aseguradas. Para cumplir con los objetivos de desarrollo del Milenio relacionados con la salud, tambi茅n es indispensable una nueva articulaci贸n de la atenci贸n primaria en los sistemas de salud, a fin de garantizar la cobertura y el acceso universal a los servicios de manera integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, y adoptar medidas intersectoriales que abordan otros determinantes de la salud y la equidad. Por ello se reflexiona sobre el marco jur铆dico, institucional y organizativo y el despliegue 贸ptimo de recursos humanos de salud requerido por este desaf铆o de la atenci贸n primaria (OPS, 2007a; CEPAL, 2006).
Ser los 煤nicos seres conscientes de nuestra finitud nos hace humanos, afirma Milan Kundera. Las dualidades nacimiento-mortalidad y salud-morbilidad son aspectos medulares de la vida humana. No obstante, como ha se帽alado la OMS desde hace varias d茅cadas, la salud trasciende la ausencia de afecciones o enfermedades, ya que es un estado de completo bienestar f铆sico, mental y social. Para encarar las vicisitudes de la salud son fundamentales tanto los sistemas de protecci贸n social como los factores socioecon贸micos que en ella inciden. Hay componentes de la salud que son previsibles -por la exposici贸n a ciertos factores de riesgo o por predisposiciones gen茅ticas conocidas, por factores etarios y otros- y muchos otros que son inciertos; algunos de ellos pueden controlarse y otros no. De all铆 que para el bienestar de las personas y para el desarrollo social sea crucial la solidaridad, para que la salud de cada cual no quede librada a su destino individual, enfrentando la mir铆ada de "los m谩s variados y contradictorios riesgos personales y globales", sino que est茅 ligada positivamente a la sociedad mediante este v铆nculo solidario, en un 谩mbito en que los riesgos no tienen un car谩cter natural sino que, como tantos otros, son tambi茅n "desatados por las decisiones" y "generados sistem谩ticamente" (Beck, 1999, p谩gs. 35 y 40). La calidad de vida y la salud dependen de distintos factores vinculados con las familias, las comunidades, el mercado y las pol铆ticas p煤blicas; de all铆 que las pol铆ticas est茅n llamadas a actuar frente a esta interdependencia y a impugnar la discriminaci贸n.
En el campo de la salud, m谩s all谩 de las oposiciones, los desaf铆os suponen una apuesta por conciliar derecho, oportunidades, solidaridad, eficiencia y cohesi贸n social, en el plano de las personas y a escala de la sociedad. Son un llamado a crear relaciones virtuosas entre esta mir铆ada de aspectos que hacen a la salud, para pasar de las posibilidades, los peligros y las ambivalencias de la biograf铆a individual a las oportunidades del ciudadano, portador de derechos y deberes, en beneficio de la sociedad toda.
Jos茅 Luis Machinea
Secretario Ejecutivo
Comisi贸n Econ贸mica para
Am茅rica Latina y el Caribe (CEPAL)
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